Albert Opoka – Doradca Finansowy
albert.opoka@phinance.pl
+48 695 341 481
Menu
Strona Główna
Klienci Indywidualni
Klienci Biznesowi
Zespół
Praca
Referencje
Kontakt
Menu
Strona Główna
Klienci Indywidualni
Klienci Biznesowi
Zespół
Praca
Referencje
Kontakt
Ankieta medyczna
Imię i nazwisko:
Pełny adres zamieszkania i korespondencyjny:
Numer dowodu osobistego:
Data ważności dowodu osobistego:
Data i kraj wydania dowodu osobistego:
Data urodzenia:
Nr PESEL:
Nazwisko rodowe matki:
Nazwa firmy w której Pan/Pani pracuje:
Miejsce urodzenia:
Obywatelstwo:
Wykształcenie (podstawowe, średnie, wyższe):
Roczny dochód z PIT w roku 2022 oraz 2023, prosze podać oddzielnie - nie sumować. (najłatwiej swoje miesięcznie wynagrodzenie w danym roku pomnożyć x 12)
Jaki jest Pana/Pani aktualny zawód na umowie oraz forma zatrudnienia- opis w 2-3 zdaniach, jakie dokładnie czynności wykonuje Pan/Pani w swojej pracy:
Numer Pana/Pani konta bankowego do zwrotu składki w razie odrzucenia wniosku:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Prawo/lewo ręczny/na?
Proszę wskazać osobę uposażoną (Imię i Nazwisko, Pesel, Stopień pokrewieństwa, Miejsce urodzenia, Adres zamieszkania:)
Proszę załączyć poniżej lub wysłać na maila zdjęcia/skanu Pana/Pani dowodu osobistego z 2 stron - jest to konieczne do zawarcia umowy (wymóg KNF przy zdalnym zawieraniu umów).
Skan dowodu 1. (Załącz tutaj lub wyślij na adres mailowy: marcin.seweryn@phinance.pl)
Skan dowodu 2.
JEŚLI JAKAKOLWIEK ODPOWIEDŹ W PONIŻSZEJ ANKIECIE JEST NA TAK, PROSZĘ JĄ OPISAĆ NA KOŃCU FORMULARZA (wraz z numerem pytania)! w punkcie "opis schorzenia"
1. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/i, znajdował/a się Pan/i w szpitalu, klinice lub pod kontrolą lekarza specjalisty w celu leczenia, badania, monitorowania:
A. Choroby układu nerwowego:
TAK
NIE
B. Serce/Układ krążenia/Ciśnienie:
TAK
NIE
B1. Jeśli występuje nadciśnienie lub niedociśnienie, prośba o wpisanie wyników badań: maksymalna wartość ciśnienia z ostatnich 6 miesięcy oraz maksymalna wartość ciśnienia z ostatnich 2 lat.
C. Tarczyca:
TAK
NIE
C1 Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz ostatnie wyniki TSH i FT4.
D. Cukrzyca:
TAK
NIE
E. Schorzenia psychiczne:
TAK
NIE
F. Urazy/Operacje/Zabiegi:
TAK
NIE
G. Nowotwory/Torbiele/Polipy/Guzy/Dysplazja:
TAK
NIE
H. Choroby układu pokarmowego:
TAK
NIE
I. Choroby układu oddechowego:
TAK
NIE
J. Wady wrodzone/genetyczne:
TAK
NIE
K. Choroby metaboliczne:
TAK
NIE
L. Choroby układu moczopłciowego:
TAK
NIE
M. Zaburzenia słuchu/wzroku/mowy:
TAK
NIE
N. Choroby kości/mięśni/więzadeł/stawów:
TAK
NIE
O. Podwyższonego poziomu cholesterolu:
TAK
NIE
P. Padaczki:
TAK
NIE
2. Czy dotyczą Pana/ią któreś z poniższych punktów:
A. Leki brane w sposób stały:
TAK
NIE
B. Stała opieka lekarza:
TAK
NIE
C. Niebezpieczne hobby/Sport wykonywany zawodowo/Zawodnik klubu sportowego, a jeśli tak to jakie:
TAK
NIE
C1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK
D. Czy kiedykolwiek u lekarza podawał/a Pan/Pani informację, że pali papierosy? Jeśli tak to kiedy i ile?
TAK
NIE
D1. Czy pali Pani/Pan obecnie papierosy, jeśli tak to ile?:
TAK
NIE
D2. Informacje odnośnie palenia do pytania D i D1:
E. Czy regularnie spożywa Pan/Pani więcej niż 6 jednostek alkoholu dzienne (1 jednostka to np. 0,3 l piwa, 125 ml wina lub 1 kieliszek wódki)?
TAK
NIE
E1 Czy kiedykolwiek u lekarza podawał/a Pan/Pani informację, że regularnie spożywa alkohol?
TAK
NIE
F. Niepełnosprawność/Niezdolność do pracy powyżej 2 tygodni (L4):
TAK
NIE
G. Czynności niebezpieczne w pracy/Niebezpieczny zawód/Praca na wysokości:
TAK
NIE
H. Planowane badania:
TAK
NIE
H1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz powód oraz daty planowanego badania:
I. Planowane zabiegi/operacje:
TAK
NIE
I1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz powód oraz daty planowanego zabiegu/operacji:
J. Jaki jest Pana/i wzrost (cm) i waga (kg)
J1 Kiedy ostatnio był podawany pomiar wzrostu i wagi u lekarza?
K. Czy u kogokolwiek spośród Pana/i rodziców, braci lub sióstr stwierdzono występowanie przed 60. rokiem życia chorób serca, nowotworu złośliwego, cukrzycy lub jakiejkolwiek choroby dziedzicznej?
TAK
NIE
K1.Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK
L. Czy w przeciągu 5 lat były jakieś nieprawidłowe wyniki podczas wyników laboratoryjnych (np. badania krwi, moczu)?
TAK
NIE
L.1 Jeśli zaznaczyłeś/aś TAK, to wpisz jakie i jaki był ich wynik:
WAŻNE! Jeśli odpowiedź na którekolwiek z pytań powyżej jest na TAK, proszę uzupełnić następujące informacje według poniższego schematu. Opis schorzenia nr 1 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):
a) Jaka diagnoza?
b) Kiedy miała miejsce?
c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
Opis schorzenia nr 2 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):
a) Jaka diagnoza?
b) Kiedy miała miejsce?
c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
Opis schorzenia nr 3 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):
a) Jaka diagnoza?
b) Kiedy miała miejsce?
c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
Opis schorzenia nr 4 (wypełnić tylko wtedy, kiedy dotyczy):
a) Jaka diagnoza?
b) Kiedy miała miejsce?
c) Jakie leki są brane, jakie dawki i ich częstotliwość?
c1) Od kiedy zaczęto przyjmować leki, czy dalej są brane?
d) Wyleczono, czy wymaga dalszego lub stałego leczenia?
e) Jaki rodzaj leczenia jest stosowany?
f) Jakie objawy występowały w przeszłości, a jakie występują teraz?
g) Czy wykonywano badanie diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
h) Czy planuje się wykonania badań diagnostycznych w związku z daną chorobą (jeśli tak, to jakie badania i kiedy)?
i) Czy w związku z daną chorobą przebywano na zwolnieniu lekarskim lub w szpitalu? Jeśli tak, to kiedy i jak długo?
Dodatkowe informacje na temat zdrowia:
Wyślij
Ta strona korzysta z ciasteczek aby świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Dalsze korzystanie ze strony oznacza, że zgadzasz się na ich użycie.
Zgoda
